Здорового образа жизни

Острая кровопотеря — это быстрая безвозвратная потеря крови организмом в результате кровотечения через стенки поврежденных сосудов. Нарушение целости стенки сосуда может быть вызвано разрывом, размозже-нием, изъязвлением (эрозия) или разрезом. Кровотечение может быть артериальным, венозным или капиллярным. Различают внутреннее и наружное кровотечение. В зависимости от локализации оно бывает легочным, желудочно-кишечным, печеночным и т.п.
Трансфузионная терапия является основным методом устранения последствий острой кровопотери. Она может замещать потерю всех компонентов крови или части из них, восполняя дефицит эритроцитов, плазмы, белков, солей и т.д. Кроме того, имеется возможность стимулировать выработку костным мозгом глобулярной части крови, выброс в кровоток из костного мозга или физиологических депо организма (селезенка, печень, мышцы и др.) клеток крови или составных частей плазмы (белков, солей и др.).

Травматический шок представляет собой крайне тяжелое состояние, когда ЦНС после кратковременного перевозбуждения впадает в состояние длительной заторможенности, сопровождающейся дисфункцией всех жизненно важных систем организма на почве их дезинтеграции.
Расстройство саморегуляции исключает возможность самостоятельного восстановления функций организма без специальной медицинской помощи.
Успех лечебных мероприятий в значительной мере зависит от срока оказания помощи пострадавшему — на месте происшествия, в пути или в стационаре. Этому придается исключительно важное значение. Различают два этапа в лечении пострадавшего — догоспитальный и госпитальный. Они известны как этапы медицинской эвакуации. На обоих этапах среди хирургических, анестезиологических и других видов медицинской помощи инфузионная терапия занимает исключительно важное место, так как с ее помощью можно воздействовать на внутреннюю среду организма и изменить ход патологических процессов, купируя этим состояние шока.

Экстремальные состояния (травматический шок, острая кровопотеря, ожоговый шок), характеризующиеся катастрофическим падением артериального давления, имеют в своем патогенезе много общего независимо от различия этиологических факторов. Это позволяет рассматривать их в одной главе при изложении принципиальных вопросов трансфузионной терапии.
Гиповолемия при указанных состояниях является основным пусковым механизмом в развитии шока, т.е. острого падения артериального давления, сопровождающегося резкими нарушениями центральной и периферической гемодинамики, а также транскапиллярного обмена или межтканевой циркуляции и перфузии.
Однако каждое из экстремальных состояний имеет специфические особенности, которые накладывают определенный отпечаток на характер защитно-приспособительных реакций организма и на программу трансфузионной терапии.
С учетом конкретных задач, которые преследуют авторы в данной главе, значительное число этиологических патогенетических, защитно-приспособительных и других факторов, играющих определенную роль в развитии и течении экстремальных состояний, а также хирургические, анестезиологические, реанимационные, лекарственные и другие аспекты комплексной терапии не рассмотрены. Изложены лишь те вопросы, которые имеют непосредственное отношение исключительно к проблеме трансфузионной терапии.

Кристаллоидные (солевые, электролитные) растворы в лечении экстремальных состояний занимают особое место. Только с их помощью представляется возможным быстро и эффективно восполнить потери интерстициальной жидкости, ее дефицит. Кроме того, они способны восстанавливать осмотическое давление плазмы, нормализовать водно-солевой обмен, увеличивать ОЦП и водные ресурсы организма в целом. Различают солевые растворы простые и сложные. Последние могут быть эквилибрированными или сбалансированными. К простым солевым растворам относятся изотонический раствор хлорида натрия, раствор Дакка и др.
Изотонический раствор хлорида натрия (физиологический) содержит 9 г соли на 1000 мл дистиллированной воды, является официальным раствором и приготавливается заводским путем. Он до сих пор остается 'одним из наиболее часто употребляемых растворов для внутривенных вливаний при необходимости срочного восполнения ОЦК, хотя эффективность его весьма низкая, так как он быстро выводится из организма.

В современной хирургической практике кровезаменители играют исключительно важную роль. С их помощью удается успешно лечить экстремальные состояния, в частности травматический шок, острую кровопотерю, тяжелую интоксикацию и т.д. Широкое применение получили кровезаменители в кардиохирургии, в частности при использовании метода искусственного кровообращения. Кроме того, они применяются при гемодиализе, трансплантации органов и тканей, регионарной перфузии. С помощью кровезаменителей осуществляется метод управляемой искусственной гемодилюции.
Особое значение в современной хирургии получили коллоидные и кристаллоидные растворы, обладающие специфическим направленным действием. Так, коллоидные растворы способны быстро повышать ОЦП, увеличивать коллоидно-осмотическое давление крови и нормализовать артериальное давление и центральную гемодинамику. Кроме того, низкомолекулярные коллоидные растворы улучшают микроциркуляцию, обладают дезинтоксикационным действием. Кристаллоидные растворы легко проникают в интер-стиций, восстанавливают водно-солевой обмен и т.д.

Альбумин. Альбумин является одним из важнейших белков плазмы крови. Он составляет 50% всех белков. В состав молекулы альбумина входит около 20 аминокислот (глицин, валин, лейцин, фенилаланин, тирозин, триптофан, серин, треонин и др.). Молекулярная масса альбумина 65 0.00. По онкотическому давлению 1 г альбумина равноценен 18 мл жидкой плазмы и способен связывать такое же количество жидкости. В то же время 1 г белков плазмы связывает лишь 15 мл жидкости. Следовательно, переливание только альбумина эффективнее трансфузии плазмы. Так, 20—25 г альбумина эквивалентны 400—500 мл плазмы. Переливание 200 мл 20% раствора альбумина увеличивает ОЦП на 700 мл за счет привлечения в сосудистое русло жидкости из интерстиция.
Основная функция альбумина в организме состоит в поддержании коллоидно-осмотического давления крови. Однако он обладает и другими функциями — поддерживает реологические свойства циркулирующей крови, транспортирует различные вещества, в том числе и лекарственные средства, вводимые в организм больного, связывает и инак-тивирует продукты метаболизма и токсины, а также служит источником азота.

Эритроцитная масса (взвесь). Эритроцитная масса представляет собой основной компонент цельной крови, который остается после отделения плазмы. Ее лечебная эффективность определяется кислородно-транспортной функцией эритроцитов. Они содержат также некоторые гемостатические факторы и участвуют в процессе свертывания крови.
Осаждение эритроцитов из цельной консервированной крови осуществляется двумя путями — отстаиванием или центрифугированием. Процесс отстаивания занимает не менее суток. Его можно ускорить добавлением в кровь раствора желатина, Сахаров (сахароза, глюкоза), декстрана и др.
Более быстрым и эффективным является метод центрифугирования цельной крови в течение 30 мин при скорости 2500 об/мин. Но при использовании этого метода гибнет большое число тромбоцитов.

Еще недавно консервированная донорская кровь считалась единственным, наиболее эффективным и универсальным средством лечения. Ее широко использовали в борьбе с гиповолемическим состоянием, при нарушении белкового обмена различной этиологии, геморрагии и т.д. Это объяснялось отсутствием высокоэффективных компонентов и препаратов крови, а также различных кровезаменителей и гемокорректоров, как и недостаточным изучением механизма действия гемотрансфузии.
В настоящее время, когда современная производственная трансфузиология достигла больших успехов в создании и налаживании широкого выпуска высокоактивных препаратов гемодинамического, реологического, антианемического и гемостатического действия, а также активно корригирующих белковый и водно-солевой обмен, число показаний к применению консервированной донорской крови сократилось.
Вместе с тем консервированная донорская кровь сыграла исключительно важную роль в истории клинической трапсфузиологии. Она способствовала ее бурному развитию, как и развитию ряда новых направлений в хирургии - хирургии открытого сердца, крупных артериальных сосудов, трансплантации органов и т.д., а главное - внедрению в практику искусственного кровообращения. Консервированная донорская кровь, как известно, широко использовалась во время военных действии, особенно в годы Великой Отечественной войны. С ее помощью спасали жизнь раненым и больным, и она считалась единственно эффективным средством при лечении военной травмы травматического шока и острой кровопотери.

Показаниями к применению в хирургии средств трансфузионной терапии (консервированная кровь, ее компоненты и препараты, кровезаменители различного типа и др.) являются состояния, нуждающиеся в коррекции гиповолемии, реологических свойств крови, белкового, водно-солевого или транскапиллярного обмена, а также дезинтоксикации и т.п. Эти состояния могут быть вызваны различными обстоятельствами экстремального характера: травмой, кровопотерей, острым заболеванием. При данных состояниях проводится неотложная терапия, заключающаяся в восстановлении отдельных функций организма и нормализации гомеостаза в целом. Для этого необходимо вторжение во внутреннюю среду организма, что можно осуществить лишь с помощью средств трансфузионной терапии.
Каждое из применяемых средств лечения, будь то консервированная донорская кровь или приготовленные из нее препараты, полученные промышленным путем кровезаменителя или гемокорректоры, имеет определенную лечебную направленность. Выбор необходимого трансфузионного средства для введения в организм больного осуществляется на основании его механизма действия, способного корригировать нарушения того или иного параметра гомеостаза.

Переносчиком кислорода является гемоглобин. Он состоит из двух частей: присоединяющейся группы — гема и белковой части — глобина. Гем в молекуле гемоглобина составляет 4%, а глобин — 96%
В состав гема входит двухвалентное железо. Красный (пурпурный) цвет гема обусловлен порфирином IX, содержащим двухвалентное железо, которое в 1000 раз активнее его неорганической формы. Гем имеет в диаметре 1,5 нм, а в высоту—0,37 нм и помещается в углублении глобина, в «кармане». Глобин состоит из 574 различных аминокислот, из которых основная — гистидин.
В «кармане» между гемом и глобином имеется пространство, которое занимает кислород. Важно отметить, что О2 не окисляет железо. Оно остается двухвалентным и при образовании метгемоглобина не переходит в трехвалентное. «Карман», в котором находится кислород, заполнен водой. Он может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от того, в какой фазе находится гем, который может активно погружаться в него, сжимая канал, или выходить из него, соответственно расширяя. При этом пептидные спирали глобина разворачиваются, а затем сворачиваются, что придает гемоглобину определенную жизнедеятельность, он «дышит», т.е. происходит сжимание полости при поступлении в нее О2 (оксигемоглобин), а при выходе его из кармана — расширение; его место занимает 2, 3-дифосфоглицерат (2,3=ДФГ).