Здорового образа жизни

Острая почечная недостаточность (ОПН) — сложный полиэтиологический симптомокомплекс. возникающий в связи с быстро наступающим прекращением деятельности почек.
Не получили широкого распространения другие термины для обозначения ОПН («нефроз нижнего нефрона», «тубулоинтерстициальный нефрит» и др.). Термин ОПН полностью отражает основные клинические проявления заболевания, но не уточняет этиологию и патогенетические механизмы его, определяющие течение, прогноз и терапевтическую тактику. Поэтому в клиническом диагнозе следует стремиться отразить эти моменты (например, постабортная ОПН, посттрансфузионная ОПН, ОПН вследствие отравления сулемой или другим ядовитым веществом).
В развитых странах на 100 000 населения в год приходится четыре случая ОПН, из которых один нуждается в гемодиализе. Предполагается рост заболеваемости ОПН. В структуре нефрологических заболеваний она занимает от 10 до 20%.

Предлагаемые классификации ОПН основаны на трех принципах: этиологии, патогенезе и тяжести клинических проявлений. Некоторые классификации построены на сочетании указанных принципов и дополнительных характеристиках
Рациональным представляется выделение преренальных, ренальных и постренальных причин ОПН.
К преренальным причинам относят шоковые состояния различного генеза, первичные нарушения водноэлектролитного равновесия.
Ренальные причины включают нефротоксические воздействия (сулема, свинец, четыреххлористый углерод и др.), токсикоаллергические реакции (антибиотики, рентгеноконтрастные вещества и т. д.), первичные заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и т. д.).
К постренальным причинам относят закупорку мочеточника (камень, опухоль и т. п.), острую задержку мочи (аденома предстательной железы, камень либо опухоль мочевого пузыря и др.). Систематизированы и сравнительно редкие причины ОПН. выделяет 5 этиологических и патогенетических групп ОПН: шоковая, токсическая и острая инфекционная почка, сосудистая и урологическая обструкция. Различают три степени тяжести ОПН — легкую, среднюю и тяжелую.

К наиболее частым причинам относят акушерские осложнения (септический аборт, патологические роды, синдром длительного раздавливания (crash syndrom), токсические воздействия, обусловленные различными нефротоксическими веществами. Следует отметить, что удельный вес причин ОПН зависит от типа лечебного учреждения и изменений в течение различных периодов времени. Так, по данным Г. П. Кулакова (1977), акушерские осложнения составляют 83,2% всех причин; по Н. Borner и Н. Klinkman (1978), в 80% случаев ОПН возникла в результате шока почки.
Согласно наблюдениям И. И. Шиманко (1977), основное место среди причин ОПН занимают экзогенные отравления. За истекшие 10 лет количество причин ОПН увеличилось более чем в 3 раза и составляет свыше 200.

Получены данные, свидетельствующие об его особенностях, обусловленных этиологическим фактором. Установлено, что в основе развития подавляющего большинства случаев ОПН лежит сочетание различных патогенетических звеньев.
Наибольшим признанием пользуется ишемическая теория. В развитии ОПН при шоке нарушение распределения крови в почке наступает вследствие понижения артериального давления. Нормализация артериального давления обусловливает восстановление кровообращения в корковом веществе почки, а стаз в мозговом еще продолжается. Именно этим механизмом можно объяснить несоответствие морфологических и функциональных изменений в почке.
При отравлении нефротоксическими ядами, выделяемыми почками, в патогенезе ОПН имеет место их непосредственное воздействие на канальцевый эпителий — так называемый выделительный нефронекроз. Нефротоксическое действие при отравлении соединениями тяжелых металлов объясняют повышенной осмолярностью почечной ткани, в результате которого резко увеличивается их концентрация в почках, во многом большая, чем в других органах. Экзогенные яды оказывают влияние на внутриклеточные обменные процессы, а некоторые (например, пчелиный яд) — и на почечный кровоток. В генезе некоторых случаев ОПН (например, в результате воздействия сульфаниламидов) имеет значение микрообструкция почечных канальцев. Однако обтурация канальцев является только одним из компонентов механизма анурии.

Макроскопически почки увеличены, ткань их набухшая, консистенция дряблая. Фиброзная капсула напряжена, легко снимается. Поверхность почек гладкая, светлосерокрасная или желтоватосерая. Корковое вещество широкое, выбухает над поверхностью разреза, бледное, рисунок утрачивает четкость. Пирамиды резко полнокровны.
По мере нарастания отека интерстиция поверхность разреза становится влажной, отечной. При наличии выраженного гемолиза ткань пирамид может приобретать коричневокрасный цвет, иногда с шоколадным оттенком. В слизистой оболочке лоханок часто встречаются мелкие кровоизлияния. Микроскопически изменения определяются как стадией (фазой) и тяжестью ОПН, так и, в определенной мере, ее этиологией.
Гистология ОПН характеризуется преимущественными изменениями в канальцах и почечном интерстиции.
Основными патоморфологическими признаками ОПН, по данным аутопсии, является тубулорексис (повреждение канальцевого эпителия и базальной мембраны) и тубулонекроз (повреждение эпителия).

В клинических проявлениях ОПН нередко одновременно с поражением почек наблюдаются нарушения со стороны других систем, органов и тканей. Течение заболевания зависит во многом от длительности воздействия этиологических факторов, а также от патогенетических механизмов развития ОПН.
Несмотря на различие этиологических факторов, ОПН проявляется более или менее однотипными симптомами, среди которых наиболее ярко выражены олигоанурия и быстроразвивающаяся «уремическая» инто ксикация с присущими ей клиническими и гуморальными признаками. Однако в связи с неодинаковой степенью и обширностью поражений почек, различием этиологических моментов и патогенетических механизмов можно выявить некоторые различия в клиническом течении и исходе заболевания. Так, постабортная ОПН протекает на фоне выраженного сепсиса с высокой температурой, ознобом, болью в животе, поносом, часто с глубоким поражением печени (увеличением ее размеров, билирубинемией, иногда с явлениями гепатаргии).
При гепаторенальном синдроме тяжесть течения ОПН определяется не только глубиной поражения почек, но и в значительной мере нарушениями функции печени.

В большинстве случаев распознавание ОПН не представляет больших затруднений. Анамнестические и объективные данные обычно дают возможность установить первичное заболевание или осложнение, которое привело к ее развитию.
Диагноз ОПН включает обязательно установление этиологического фактора, определяющего, как указано, во многом не только исход заболевания, а что особенно важно — терапевтическую тактику.
Ниже излагаются особенности ОПН, обусловленные ее этиологией.
Для ОПН, обусловленной гемолизом, характерны тяжелое общее состояние, быстро нарастающая желтуха. При выраженном внутрисосудистом гемолизе моча имеет коричневый или бурый цвет. В моче обнаруживаются белок, уробилиноген, глыбки гемоглобина, свежие и выщелоченные эритроциты. В плазме крови определяются свободный гемоглобин, повышенное содержание билирубина. При переливании несовместимой крови под наркозом признаки гемотрансфузионного шока могут быть выражены незначительно. В подобных случаях заслуживают внимания внезапно возникший без видимой причины коллапс и повышенная кровоточивость тканей. Симптомы ОПН, как правило, развиваются в первые 24—48 ч.
В результате обтурации мочеточников ОПН часто предшествует почечная колика. Последняя может отсутствовать при случайной перевязке мочеточников во время оперативного вмешательства на органах малого таза и у больных с латентным течением мочекаменной болезни, поликистозом почек. Характерны внезапное прекращение мочеотделения, тупая, иногда острая боль в поясничной области, резко положительный симптом Пастернацкого.
При клиническом обследовании не всегда удается обнаружить увеличение размеров почек. Если причина анурии не выяснена, следует произвести двустороннюю катетеризацию мочеточников с пневмопиелографией. Экскреторная урография при анурии и азотемии противопоказана, а ретроградная пиелография небезопасна. Катетеризацию мочеточников нужно проводить, строго соблюдая правила асептики и под «защитой» антибиотиков. Если обнаружен и устранен стаз мочи, мочеточниковые катетеры могут быть оставлены до оперативного вмешательства. Однако необходимо подчеркнуть, что длительное оставление катетеров при анурии обычно приводит к тяжелым инфекционным осложнениям.

Исход ОПН определяется этиологическим фактором, тяжестью заболевания, своевременным и адекватно проведенным лечением.
Совершенствование нефрологической службы и использование комплексной терапии, включающей методы внепочечного очищения, позволили значительно улучшить прогноз при ОПН. Внутрибольничная летальность за последние годы снизилась и составляет 50—35—20,6%. Наиболее высока летальность при послеоперационной ОПН, наименьшая — при отравлениях. Основными причинами ее являются тотальный кортикальный некроз, гнойный перитонит, дистрофия печени, недостаточность кровообращения, пневмония, гипернатриемическая кома, кровоизлияния в мозг. Смертельный исход чаще обусловлен сочетанием факторов, из которых один является решающим. Он может наступить и под воздействием этиологических факторов (В. К. Пунга, Е. Д. Юхтимовский, 1976) в любой стадии ОПН, но чаще в олиго и анурической и полиурической.

Энергичные лечебные мероприятия в начальной стадии ОПН позволяют предупредить развитие тяжелых поражений почек. Основное внимание следует уделять нормализации гемодинамики, так как шок любого происхождения может осложниться ОПН. Риск указанного осложнения возрастает при длительной гипотензии и гиповолемии.
Своевременное восполнение кровопотери (переливание крови, реополиглюкина, реоглюман полиглюкина и т. д.) нормализует общую и почечную гемодинамику. Показаны глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон и др.). При синдроме периферического спазма (высокое систолическое и малое пульсовое давление, отсутствие или резкое снижение осцилляции плетизмографической кривой, цианоз слизистых оболочек и ногтевых фаланг), сопровождающемся, как правило, спазмом почечных сосудов, применяют анальгетики, дипразин (1 мл), пентамин или диафиллин (2,4% — 10 мл внутривенно). При этом не следует допускать понижения артериального давления менее 12,0 кПа.
Установлено, что макромолекулярные заменители плазмы (реополиглюкин, гемодез) улучшают кровоток в малых сосудах благодаря растворению конгломератов тромбоцитов и эритроцитов. Вещества с молекулярной массой около 40 ООО и ниже уменьшают вязкость крови, приводят к улучшению внутрипочечного кровотока. К такого же рода мерам относится и коррекция водноэлектролитных нарушений.
Для нормализации кровообращения при сердечной недостаточности следует применять сердечные гликозиды (коргликон, строфантин и др.), АТФ, кокарбоксилазу, глюкозу с витаминами группы В. Одновременно необходима оксигенотерапия. Целесообразно использовать фармакологические препараты, повышающие преимущественно тонус сосудов (норадреналин, мезатон, симпатол и др.). При кровопотере их нужно сочетать с переливанием крови.
В хирургической клинике основными профилактическими мероприятиями ОПН являются: предупреждение нарушений общей гемодинамики, улучшение общего и почечного кровообращения, своевременное и адекватное восполнение кровопотери, потери жидкости и электролитов, стимуляция диуреза. Поддержание во время операции и в ближайший послеоперационный период адекватного газообмена и гемодинамики, рациональное применение жидкости и электролитов предотвращают тяжелые поражения почек.

Лечебные мероприятия определяются в значительной мере этиологией, стадией (фазой) и тяжестью ОПН, а также сопутствующими заболеваниями и возникшими осложнениями. Следует еще раз отметить возможность возникновения некоторых осложнений в связи с неадекватным лечением, в частности гипергидратацию.
Комплекс мероприятий включает наряду с режимом и диетой медикаментозные средства и методы внепочечного очищения (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция).
Больные ОПН всегда нуждаются в стационарном лечении, которое целесообразнее проводить в специализированных отделениях, обеспеченных соответствующей аппаратурой (нефрологических, реанимационных). Очень важное значение имеет строгое соблюдение санитарногигиенических мероприятий.
Диета больных составляется с учетом необходимости резкого ограничения белка (15—20 г/сут), высокой энергетической ценности, обеспечиваемой нормальным содержанием углеводов и жиров и ограничением продуктов, содержащих много.калия, а при наличии олиго и анурии — и натрия. Рекомендуют фрукты и овощи в виде соков, пюре, салатов и т. д., сливочное масло, 1—2 яйца в день. Особенно важно включать в рацион питания овощи и фрукты, содержащие много микроэлементов (яблоки, томаты, клубника, земляника, цитрусовые и др.) и витаминов. Суточный калораж должен составлять 1800—2000 кал.
В полиурической стадии заболевания диета составляется с учетом восстановления функций почек и возможных в этот период водноэлектролитных нарушений (гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, дегидратация и др.) По мере восстановления функций почек больных переводят на общий стол.
Очень важным является контроль водного баланса, включающий строгий учет энтерально и парентерально вводимой жидкости и их соотношение с величиной суточного диуреза. Известно, что помимо почек вода из организма выделяется легкими, пищеварительным аппаратом, кожей (500—800 мл/сут). При повышении температуры тела на ГС потеря жидкости увеличивается на 300—500 мл/сут. Однако при лихорадке повышается количество образующейся эндогенной воды (более 200— 300 мл/сут). В случае отсутствия рвоты и поноса, а также гипертермии введение при анурии 400—500 мл жидкости компенсирует внепочечные ее потери.