Здорового образа жизни

Применение в клинике операции пересадки почки является крупнейшим достижением современной медицины. Рациональное использование этого метода лечения в комплексе с хроническим (программным) гемодиализом позволило сохранить жизнь тысячам больных, которые еще 15—20 лет тому назад считались безнадежными.
При комплексном лечении больных с помощью хронического гемодиализа и трансплантации почки положительные результаты при пересадках органа от сиблингов составляют 78%, от родителей — 75%, от трупа — 51%. Выживание трансплантата составляет: от сиблингов — 65%, от родителей — 55%, от трупа — 35%.
Практика подтвердила целесообразность использования для пересадки почек от трупа. Уже в настоящее время имеются наблюдения более чем 15летнего выживания больных с почкой, пересаженной от трупа. Освоены эти операции у детей, а также повторные, в том числе многократные (до 4 раз) трансплантации почки у одного больного. В литературе описаны наблюдения нормальной беременности и благополучных родов у женщин с пересаженной почкой. Тем не менее остается целый ряд нерешенных научнопрактических и организационных вопросов, решение которых зависит не только от медиков и биологов, но и представителей многих наук, и в первую очередь химиков, инженеров и физиков.

Показаниями для пересадки почки являются необратимая ХПН на почве хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, первичного артериолонефросклероза, поликистоза почек, гидронефроза, врожденной или наследственной нефропатии; ренопривное состояние различного присхождения.
С помощью операции пересадки почки можно значительно продлить жизнь больных с поражениями почек при таких заболеваниях, как сахарный диабет, некоторые коллагенозы, амилоидоз.
Операцию пересадки почки наиболее целесообразно проводить у больных в I—ПА период клинического течения терминальной стадии ХПН (по классификации Н. А. Лопаткина и И. Н. Кучинского, 1972) или III степени ХПН (по классификации А. П. Пелещука и соавт., 1980).
У реципиента не должно быть заболеваний, которые сами по себе без трансплантации угрожают его жизни или могут под влиянием иммуносупрессивного лечения обостряться: клапанные пороки сердца, атеросклероз, особенно сосудов головного мозга и сердца, амилоидоз, сепсис, заболевания костного мозга, туберкулез, необратимые тяжелые нарушения кровообращения, дыхания, функции печени, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, язвенноэрозивный колит, выраженный геморрагический диатез, очаги активной инфекции в организме, инфравезикальные обструкции, атония мочевых путей; психические заболевания, делириозные состояния, органические заболевания центральной нервной системы.
Пересадка почки не производится также при почечной недостаточности, возникшей вследствие подострого злокачественного гломерулонефрита, в связи с опасностью возникновения того же заболевания в пересаженной почке. Не показана пересадка почки больным с выраженной кахексией, не поддающейся лечению полиневропатией и плохо переносящим гемодиализ.

Основное место в этой подготовке занимает адекватный систематический гемодиализ, позволяющий снизить интоксикацию, нормализовать кислотноосновное состояние и водноэлектролитный обмен, у части больных корригировать гипертензию и улучшить деятельность сердечнососудистой системы. При некорригируемой гемодиализом гипертензии показана претрансплантационная билатеральная нефрэктомия. Удаление обеих почек показано также при наличии в них очагов активной инфекции. Необходимо также тщательно обследовать слизистую оболочку полости рта, носовую часть глотки и при обнаружении очагов инфекции провести их санацию.
Важная роль в подготовке больных к пересадке почки принадлежит режиму, диете и медикаментозному лечению. Нельзя забывать о благоприятном эффекте лечебной физкультуры, преимущественно дыхательной гимнастики.
При проведении гемодиализа необходимо расширить диету и принимать меры против белковой недостаточности. В суточном рационе должно быть не менее 1 г белка в расчете на 1 кг массы тела больного, причем 75% количества должен составлять биологически активный. С целью снижения катаболизма показано назначение анаболических гормонов, концентрированных растворов глюкозы, аминокислот.
По показаниям проводят витаминотерапию и переливание крови. Последнее не только не ухудшает, а напротив, улучшает результаты пересадки почки. Механизмы этого явления неясны. Наиболее правдоподобно, что переливание крови индуцирует синтез блокирующих антител или стимулирует пролиферацию клетоксупрессоров.

В клинической практике в настоящее время для пересадки используют почки, взятые у живого донора или у трупа. Потенциальному донору следует объяснить реальные возможности пересадки почки для спасения жизни больного с терминальной степенью ХПН, а также непосредственный и отдаленный риск, которому он подвергает себя, лишаясь одной почки, и взять у него письменное согласие на нефрэктомию.
Необходимым условием для донорства должна быть оптимальная иммунологическая совместимость донора и реципиента по системе АВО, резусфактору, по HLA — А и В сублокусам, по HLA — DRсистеме, а также в лимфоцитотоксическом тесте.
Предполагаемого донора необходимо всесторонне обследовать и только убедившись в том, что он психически и физически здоров, планировать операцию.
Потенциальными донорами трупных почек могут быть лица в возрасте от 5 до 56 лет с несовместимой с жизнью патологией головного мозга (травма, опухоль). Противопоказано использовать почки для трансплантации в тех случаях, когда у донора имеются следующие сопутствующие заболевания: острые отравления, хронические заболевания легких, перитонит, гепатит, цирроз печени, заболевания почек и мочевых путей, злокачественные новообразования с метастазами, болезни крови, сахарный диабет, распространенный атеросклероз, гипертоническая болезнь. Каким бы безнадежным не казалось состояние потенциального донора, борьба за его жизнь продолжается до наступления биологической смерти. Желательно, чтобы наряду с проведением общих реанимационных мероприятий потенциальному донору в атональный период вводили лекарственные средства для устранения спазма сосудов почек, восстановления в них нормальной микроциркуляции и диуреза.

Большинство хирургов в настоящее время выполняют операции трансплантации почек экстраперитонеально в гетеротопическую позицию на подвздошные сосуды с восстановлением непрерывности мочевых путей посредством уретероцистоанастомоза. Артерию донорской почки чаще всего анастомозируют с внутренней подвздошной артерией «конец в конец», а вену — с наружной подвздошной веной «конец в бок». Возможна также пересадка детских почек малых размеров единым блоком взрослому реципиенту, а также пересадка почек с аномальными сосудами. У пациентов с тромбозом нижней полой вены можно также воспользоваться ортотопической пересадкой почки. Непрерывность мочевого тракта при этом восстанавливается пиело или уретероуретеростомией.
Наиболее адекватным методом анестезии при пересадке почки можно считать эндотрахеальный наркоз с управляемым аппаратным дыханием и использованием виадрила, нейролептических средств и закиси азота. Заслуживает внимания также применение эндотрахеального наркоза в сочетании с перидуральной анестезией.

В этот период тесно переплетаются вопросы оценки и контроля функционального состояния пересаженной почки, назначения эффективной и адекватной иммуносупрессивной терапии, профилактики и лечения осложнений, которые возникают значительно чаще и протекают тяжелее, чем у больных общехирургического профиля.
Непосредственно после операции больных помещают в палаты интенсивной терапии, которые должны быть оборудованы по типу изоляторов не более чем на одного или двух больных каждая и оснащены всем необходимым для оказания неотложной помощи.
Функционально палаты интенсивной терапии связаны с другими службами отделения, но доступ в них ограничивается только медперсоналом, принимающим непосредственное участие в наблюдении и лечении послеоперационных больных. Обслуживающий персонал должен придерживаться тех же норм работы, что и в операционном блоке.
Необходим постоянный контроль за кровообращением, кислотноосновным, водноэлектролитным состоянием и питанием. В ближайший послеоперационный период ежедневно производится подсчет водноэлектролитного и энергетического баланса.
При наблюдающейся в ряде случаев массивной инициальной полиурии (от 5 до 18 л мочи в первые сутки после операции) коррекцию водноэлектролитного баланса необходимо проводить с учетом потери электролитов в сыворотке крови и эритроцитах. Количество вводимой жидкости должно быть определено с учетом объема циркулирующей крови, центрального венозного давления и состояния сердечнососудистой системы. Возмещение потери жидкости надо проводить во избежание развития гиповолемии.

При своевременном выявлении развивающегося иммунологического конфликта и адекватном усилении иммуносупрессии даже многократные кризы отторжения могут быть обратимыми, и функция трансплантата длительное время может оставаться вполне удовлетворительной.
Поэтому становится понятной чрезвычайная важность ранней диагностики угрожающего или начинающегося криза отторжения в субклинической стадии и прежде всего тех ее методов, которые позволяют дифференцировать отторжение от других осложнений и сопутствующих неспецифических факторов трансплантации, особенно ишемического повреждения органа и пиелонефрита. Однако в настоящее время еще не разработаны абсолютно достоверные методы диагностики криза отторжения аллотрансплантированной почки. Диагностика реакций отторжения базируется на одновременном использовании клинических, функциональных, биохимических и иммунологических методов исследования, способных отразить состояние основных патогенетических процессов, лежащих в основе отторжения.

Необходимость подавления защитных иммунологических реакций для достижения хирургического результата делает операцию аллотрансплантации почки очень опасной с точки зрения возможности развития послеоперационных осложнений. Помимо хирургических осложнений (ишемический некроз почки, образование мочевых свищей, обструкции мочевых путей, лимфоррагия, лимфоцеле, сужение в области сосудистых анастомозов и др.) на фоне подавленной реактивности организма в связи с иммуносупрессивной терапией и токсического воздействия иммунодепрессантов часто развиваются гнойносептические, вирусные и грибковые осложнения (пиелонефрит, цистит, простатит, эпидидимит, пневмония, сывороточный гепатит, сепсис, кандидоз локальный или глубокий, нагноение раны и др.); изменения в клеточном составе костного мозга и крови вплоть до развития панмиелофтиза, острые язвы в пищевом канале, сопровождающиеся кровотечениями; токсический гепатит, панкреатит, стероидный диабет; сердечнососудистые нарушения, психозы, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, осложнения со стороны глаз (катаракта, острый ретинит, глаукома) и кожи (алопеция, акне, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта и др.).

Все больные с пересаженной почкой после выписки из стационара нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении и проведении мероприятий, направленных на предупреждение отторжения органа и осложнений.
Диспансеризацию пациентов с пересаженной почкой следует проводить во всех лечебнопрофилактических учреждениях, где имеется нефрологический или урологический прием. Диспансеризация предусматривает систематическое обследование 1 раз в неделю в первые 6 мес после операции, 1 раз в 2 нед в следующие 6 мес и 1 раз в 4 нед в последующем, а также в каждом случае замеченных реципиентом изменений в состоянии здоровья или при интеркуррентных инфекциях.
Диспансерное обследование должно включать опрос и осмотр, определение размеров трансплантированной почки, измерение артериального давления, выслушивание проводящегося за током крови шума над магистральной артерией трансплантата, исчезновение которого часто свидете .ьствует о развитии криза отторжения; определение суточного количества мочи, белка, сахара в суточной моче; количественное исследование осадка мочи по методу Нечипоренко или Амбюрже, определение суточной экскреции с мочой натрия, калия, креатинина, мочевины, измерение рН мочи и ее осмолярности, бактериологическое исследование мочи, мокроты, мазка из зева; биохимическое (определение мочевины и креатинина в сыворотке) и гематологическое (гемоглобин, гематокрит, число тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитарная формула крови).
Один раз в квартал, кроме того, следует производить радионуклидную ренографию, электрокардиограмму, рентгенографию органов грудной клетки, осмотр глазного дна, исследовать сахар, билирубин, трансаминазы, щелочную фосфатазу, белок и белковые фракции крови, кровь на австралийский антиген.

Лечебнопрофилактические мероприятия у реципиентов почечных аллотрансплантатов заключаются в регулярном применении поддерживающей иммуносупрессии, назначении витаминов, по показаниям — гипотензивных и сердечных средств, соблюдении щадящего режима, диеты.
Пациенты должны избегать простуды, переохлаждения, повышенной влажности. Питание должно быть полноценным, но с ограничением экстрактивных веществ, специй, приправ, а при склонности к стероидному диабету — сахаросодержащих продуктов. Трудоспособность определяется функциональным состоянием пересаженной почки, частотой кризов отторжения, наличием осложнений, характером выполняемой работы. Противопоказана работа, связанная с физическим и нервнопсихическим напряжением, охлаждением, ночная работа.
Санаторнокурортное лечение (в частности, на курорте Ялта) может быть рекомендовано только в случаях стабильно нормальной или незначительно сниженной функции трансплантата (концентрация креатинина плазмы до 0,22 ммоль/л), отсутствии осложнений, но не ранее чем через 6 мес после операции трансплантации. При хроническом пиелонефрите трансплантированной почки в аналогичной ситуации может быть рекомендовано санаторнокурортное лечение на бальнеопитьевом курорте Железноводск.
Неотъемлемым звеном диспансерного наблюдения должна быть также санитарнопросветительная работа. Больным должны быть известны субъективные признаки начинающегося криза отторжения, основных осложнений. Это способствует их активному обращению к врачу и более сознательному выполнению врачебных назначений.